9 zaken die iedereen moet weten bij het begeleiden van cliënten met whiplash en traumatisch hersenletsel

Er verschenen zeer recent weer enkele publicaties rondom whiplash, traumatisch hersenletsel en ervaren onrecht. We hebben de belangrijkste zaken voor u op een rij gezet. Praktische informatie voor degenen die betrokken zijn bij de begeleiding van cliënten met whiplash en traumatisch hersenletsel.

1. Revalidatie minder kans van slagen als na drie maanden nog sprake is van ervaren onrecht

Elevated injustice appraisals—perseveration on themes of loss, blame, and unfairness— may pull individuals toward the succumbing end … and thus represent an important risk factor for negative rehabilitation outcomes. (Monden e.a., 2016).

In deze review van februari 2016 wordt benadrukt dat ervaren onrecht met zich meebrengt, dat negatieve thema’s centraal blijven staan. Wanneer hiervan drie maanden na het ongeval nog steeds sprake is, raakt betrokkene gefixeerd in de zichzelf versterkende wederzijdse negatieve interactie tussen ervaren onrecht, klachten en beperkingen. Revalidatie heeft dan minder kans van slagen.

2. Therapeut moet ervaren onrecht onderzoeken en terugdringen

… assessment of pain catastrophizing and perceived injustice should be part of routine clinical evaluation …(Sullivan e.a., 2011).

Ervaren onrecht speelt regelmatig zo’n belangrijke rol, dat altijd moet worden onderzocht of en in welke mate dit de problemen bepaalt. Onderzoek naar en het terugdringen van ervaren onrecht, dient een vast onderdeel te zijn van het therapeutisch proces.

3. Goede therapeut-cliënt relatie erg belangrijk voor resultaat

Sensitivity to the working alliance during the rehabilitation process might be particularly important for clients with elevated levels of perceived injustice and anger expression. (Scott e.a., 2016)

De cliënt die de oorzaak en vooral ook de oplossingen buiten zichzelf legt, zal niet profiteren van een aanpak waarbij een adequaat herstelgedrag een voorwaarde voor herstel vormt. De begeleider moet de cliënt er toe aanzetten om afstand te nemen van ervaren onrecht. Hiervoor is het nodig dat de begeleider zich maximaal inspant om tot een optimale arts/therapeut–cliënt relatie te komen. Van daaruit kan de aanpak zich richten op de toekomst, ofwel toenaderingsdoelen.

4. Maak onderscheid tussen ervaren onrecht en malingering

While the patient may be consciously “exaggerating”, or “malingering”, jumping to this conclusion is an oversimplification. We need to explore the role of expectations, anxiety, stereotype threat, resentment, and feelings of injustice that can be reflected in these tests, otherwise, we perform a serious disservice to our patients, and ignore possible ways to improve their functioning and decrease their suffering. (Silver, 2015)

Soms geeft de situatie aanleiding tot veinzen van klachten en/of beperkingen. Het is hierbij cruciaal dat door de inzet van meetinstrumenten duidelijkheid wordt gecreëerd over het mogelijke veinzen van klachten en/of beperkingen. Ervaren onrecht kan verward worden met malingering. De therapeut heeft naast zijn ‘klinische blik’ meetinstrumenten nodig om de problemen volledig in kaart te krijgen. Alleen door goed onderzoek te doen naar de problemen, kan de cliënt de noodzakelijke behandeling en begeleiding worden geboden.

5. Ervaren onrecht ombuigen door belangrijke sociale relaties er bij te betrekken

Interventions may also need to address the social context within which perceptions of injustice and anger arise (Scott e.a., 2013)

Ervaren onrecht ontwikkelt zich in de context waarin cliënt dagelijks verkeert en wordt daardoor ook onderhouden. Openheid over de gevaren die ervaren onrecht met zich meebrengt en het ombuigen daarvan, kan alleen plaatsvinden wanneer (belangrijke) anderen in de omgeving van betrokkene in dat veranderingsproces worden meegenomen.

6. Pijngedrag fixeert cliënt in zijn onvermogen

Research points to pain behavior as one vehicle through which perceived injustice impacts on whiplash-related disability. As such, pain behavior may not only be disruptive to activity engagement, but the social response to pain behavior might also contribute to prolonged disability. (Sullivan e.a., 2011)

Pijngedrag kan een eigen leven gaan leiden, ook wanneer de pijnwaarneming afneemt. De expressie van pijngedrag heeft ook een belangrijke communicatieve functie, met name bij ervaren onrecht. Met deze gedragsmatige uiting kunnen degenen die dit observeren, geïmponeerd worden door de ernst van de problemen. Terughoudendheid van professionals om aan te zetten tot de vereiste opbouw van activiteiten en werkhervatting, is het gevolg. De cliënt is daarvan het slachtoffer en raakt gefixeerd in zijn onvermogen. Het specifiek benoemen van het pijngedrag en een gedragstherapeutische aanpak om het uit te doven, is van groot belang.

7. PTSS behandelen is belangrijk

Of the psychological variables, pain catastrophizing and perceived injustice distinguished between participants whose post-traumatic stress symptoms resolved and those whose symptoms persisted. (Sullivan e.a., 2009).

Ervaren onrecht gaat vaak hand in hand met inactiviteit en het vermijden van deelname aan doelgerichte en betekenisvolle activiteiten. Dat creëert cognitieve omstandigheden, waarbij er veel ruimte is voor negatieve gedachten aan het ongeval, die zich (blijven) opdringen. Het behandelen van de post traumatische stress symptomen verdient dan aandacht.

8. Pijnbehandeling na de acute fase wakkert ervaren onrecht aan

The ineffective struggle to control and avoid pain may represent a further process by which perceived injustice maintains depressive symptomatology. (Scott e.a., 2015)

Wanneer na de acute fase pijnklachten aanhouden, hebben behandelingen gericht op pijnreductie weinig kans van slagen. Indien pijnbehandeling niet baat, schaadt het wel. Omdat daarmee ervaren onrecht wordt aangewakkerd, is terughoudendheid van pijnbehandelingen op zijn plaats. Niet het vechten tegen, maar het leren accepteren van deze vervelende sensatie biedt meer perspectief. Een behandeling zoals ACT, lijkt hierbij veelbelovend.

9. Functioneren ondanks de klachten leidt tot vermindering van ervaren onrecht

Supplementing functional restoration techniques with strategies designed to promote re-integration into discontinued activities, as well as return-to-work, might also be experienced as a reduction in the magnitude of losses, and in turn, lead to reductions in perceived injustice (Yakobov e.a., 2016).

Er is bewijs dat het adagium ‘herstel van functioneren vormt de voorwaarde voor herstel van klachten’, bij de hier beschreven problematiek in het bijzonder opgaat. De begeleider die betrokkene aanzet tot ‘act as usual’ ondanks de klachten, geeft er blijkt van het probleem serieus te nemen. Het is rechtvaardig, dat de cliënt daartoe wordt gestimuleerd.

Conclusie voor de dagelijkse praktijk

Ervaren onrecht kan leiden tot aanhoudende problemen bij whiplash of traumatisch hersenletsel. Als blijkt uit onderzoek dat ervaren onrecht meespeelt, moet dit richtinggevend zijn voor de therapeutische aanpak en begeleiding van de cliënt. Bij dit alles moet benadrukt worden dat bij genoemde aandoeningen regelmatig ook andere aspecten aandacht verdienen, zoals emotionele problemen, cognitieve klachten, verminderde bewegingsfunctie nekregio, hyperacusis, enzovoort.