Gescheurde pees in de schouder: meestal geen probleem!

Afscheuringen van de pezen en kraakbeen in het schoudergewricht komen veel voor. Een acute scheur kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van een val. Meestal gaat het om een heel geleidelijke inscheuring en dan wordt gesproken van een chronische scheur. Er lijken dan twee opties te zijn: of je moet de blijvende ongemakken accepteren, of de scheur moet operatief worden gerepareerd. Deze logica gaat bij het schoudergewricht vaak niet op.

Erg kenmerkend voor het schoudergewricht is dat meerdere pezen uitstralen c.q. aanhechten in het kapsel van dit gewricht. Dit geheel wordt de rotator cuff genoemd. Daarin kan een scheuring optreden. Daarnaast maakt een kraakbeenring, het zogenaamde labrum, ook deel uit van het schoudergewricht. Ook het labrum kan afscheuren en een pijnlijke en beperkte schouder lijkt dan onafwendbaar. Is een operatie dan de enige optie? Recent onderzoek laat zien dat daar veel genuanceerder mee moet worden omgegaan.

Vaak afscheuring kraakbeenring, geen schouderklachten

Schwartzberg e.a. doen in een publicatie verslag van beeldvormend onderzoek bij 45-60 jarigen, zonder schouderklachten. Bij in totaal 53 personen is een MRI uitgevoerd en in meer dan helft van de gevallen bleek er sprake van een afscheuring van het labrum ofwel de kraakbeenrand. Deze onderzoekers benadrukken dat deze (geleidelijk optredende) afscheuring, gewoonlijk als een leeftijdgerelateerd proces kan worden beschouwd. Zij bevelen aan dat chirurgen zich bij mensen met schouderklachten, veel minder moeten laten leiden door de uitkomsten van MRI bevindingen. Dat voorkomt overbehandeling.

Begin ook niet te snel aan een operatieve cuff repair

Bij mensen met schouderklachten wordt steeds vaker een MRI en/of echo gemaakt om te beoordelen of er sprake is van een inscheuring in de rotator cuff. Dit blijkt regelmatig zo te zijn, maar dat is niet opmerkelijk. Ook deze laesie komt vaak voor bij mensen zonder schouderklachten. Een operatieve cuff repair lijkt dan een uitkomst. Echter, hiervan worden zeer tegenstrijdige resultaten beschreven. Er worden positieve effecten beschreven, maar aan de andere kant melden verschillende studies een teleurstellend resultaat tussen de 25% tot 90%. Welke factoren bepalen de kans op succes hierbij?

Prognostische factoren voor de behandeling van een rotator cuff laesie

Gestimuleerd door de 2013 Neer Award hebben Dunn e.a. onderzoek gedaan naar voorspellende factoren voor het effect van niet-operatieve behandelingen van schouderklachten bij een inscheuring van de rotator cuff. Uit dit onderzoek volgt de conclusie dat de ernst van de laesie ofwel van de inscheuring niet bepalend is voor de kans op een goed resultaat. Onderzoek laat zien dat van de patiënten met een cuff-ruptuur ongeveer 75% gebaat is bij het trainen van de spierfunctie in de schouder. Een operatie is dan niet nodig. Het meest bepalend voor het resultaat van de training is een negatieve verwachting van de patiënt over de training en de psychische factoren, concludeert dit en ander onderzoek. Het resultaat van een cuff repair wordt eveneens sterk bepaald door psychische aspecten, maar ook door de vraag of de patiënt wel of niet rookt. Zoals ook vastgesteld bij rugoperaties, vertraagt roken herstel van wondgenezing. Het is dus belangrijk de schouderpatiënt niet alleen op beeldvormend onderzoek, maar ook op andere aspecten te beoordelen.

Tips voor de praktijk

1. Ook in de schouder geldt: een beschadiging rechtvaardigt nog geen klachten en beperkingen.
2. Training bij schouderklachten bij een afscheuring in de rotator cuff, is de voorkeursbehandeling.
3. Ook bij schouderklachten verdienen de psychische aspecten aandacht.

Dr. Sharles S. Neer (1917-2011)

Hij was een pionier op het gebied van schouderoperaties. Sommige schouderoperaties worden aangeduid als een Neer plastiek. Hij stimuleerde wetenschappelijk onderzoek en tot op heden wordt jaarlijks de Neer Award ter beschikking gesteld.