Herkennen van bewust en onbewust onderpresteren

Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en Somatisch Onvoldoende verklaarde Cognitieve Klachten (SOCK) worden vaak herleid tot een onderliggende psychische oorzaak. Het is duidelijk dat financiële prikkels ook een zwaarwegende rol kunnen spelen bij SOLK en SOCK. Financieel gewin kan een negatieve invloed hebben op de behandeling en prognose van chronische pijn. Het wordt dan ook als een tekortkoming aangemerkt, dat er in de praktijk onvoldoende aandacht is voor de kans dat personen klachten voorwenden en/of bewust onderpresteren. Hoe vormt u zich daar in de klinische praktijk een oordeel over?

In een onderzoek van Khostanteen e.a. kregen professionals de opdracht om patiënten waarbij eerder de diagnose Fibromyalgie was gesteld, te onderscheiden van gezonde proefpersonen die een financiële beloning kregen om deze klachten voor te wenden. Dat bleek een lastige zaak. Met de voorkennis dat er mogelijk sprake was van simulatie, werd bij 1/3 van de gezonde proefpersonen de diagnose Fibromyalgie gesteld. Daarnaast werd 1/5 van de personen met de diagnose Fibromyalgie, verdacht van simulatie. Deze uitkomsten bevestigen dat het moeilijk is om het veinzen van klachten te herkennen en als dusdanig te duiden. Wanneer dat onderscheid moeilijk is te maken, mag het gevolg natuurlijk niet zijn dat dit dilemma uit de weg wordt gegaan.

Diagnoses zoals Fibromyalgie, Whiplash Associated Disorder (WAD), een Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CVS) en een traumatisch hersenletsel kenmerken zich door een multidimensionale klachtenpresentatie. Pijn, vermoeidheid, psychische en cognitieve klachten gaan daarbij hand in hand. Voor de klinische praktijk en voor de claimbeoordeling is daarbij niet zozeer van belang in welke mate betrokkene klachten ervaart. Een relevant dilemma is de vraag in hoeverre betrokkene door deze klachten beperkingen in het functioneren ondervindt. Het overdrijven van klachten en beperkingen om daaruit voordeel te behalen, wordt aangeduid als malingering.

De vraag of iemand met SOLK en/of SOCK er belang bij heeft om de problemen aan te dikken, is meestal niet zo moeilijk te beantwoorden. Na die eerste stap c.q. constatering kan men er niet omheen onderzoek te doen naar de mogelijkheid van malingering. Omdat personen met moeilijker te objectiveren aandoeningen gewoonlijk in meerdere dimensies klachten en beperkingen melden, zijn daarvoor technieken beschikbaar. Neuropsychologische testen die zijn ontworpen om geveinsde cognitieve beperkingen te onderkennen, kunnen worden toegepast om bij personen met SOLK en SOCK een inschatting te maken van betrouwbaarheid van de pijngerelateerde beperkingen.

Voor onderzoek naar malingering zijn er meerdere neuropsychologische testen beschikbaar. Er zijn bijvoorbeeld testen waarbij de proefpersoon die bewust onderpresteert door de mand valt, omdat hij significant slechter scoort dan degene die het juiste antwoord puur gokt. Juist het bewust maken van fouten, leidt dan tot een score onder de norm. Met dergelijke malingering testen werd door Johnson-Green e.a. het prestatieniveau van personen met de diagnose Fibromyalgie (FM) beoordeeld. Daarbij werden proefpersonen ingedeeld in de volgende groepen:

1. Personen met FM die bezig zijn met de aanvraag van een uitkering
2. Personen met FM die al een uitkering krijgen
3. Personen met FM die geen aanspraak kunnen maken op een uitkering

Dit onderzoek toonde aan dat degenen die op malingering testen ‘door de mand vallen’, veelal personen zijn die bezig zijn om een uitkering aan te vragen. Zij rapporteren dan ook de meeste pijn- en cognitieve klachten. Personen die ondanks hun aandoening sowieso geen recht hebben op een uitkering, melden de minste problemen. Degenen die de uitkering al krijgen, zitten daar tussenin. Gezien deze en andere bevindingen, wordt er voor gepleit om ook bij personen met pijnklachten, gerichte neuropsychologische testen in te zetten, wanneer er een verdenking bestaat op malingering. Daarbij wordt er op gewezen dat ook bij personen met een objectiveerbare aandoening, er sprake kan zijn van malingering ofwel van bewust onderpresteren.

Onderpresteren kan ook een onbewust proces zijn. Met name bij aan SOLK gerelateerde pijnklachten en vermoeidheid, vergt ook de identificatie van onbewust onderpresteren aandacht. Een voorbeeld van onbewust onderpresteren is daarbij het ‘functioneren op geleide van de klachten’. Onbewust en goedbedoeld, kiest men hier voor een invaliderende aanpak. Degene die bijvoorbeeld activiteiten vermijdt omdat daarmee pijn wordt opgewekt, raakt gefixeerd in een evenwicht van verminderd functioneren en een lage belastbaarheid. De kans is dan groter dat de problemen aanhouden. Herstel van functioneren is grensverleggend, waarbij meer doen voorafgaat aan meer kunnen. Dat gaat niet alleen op bij vermoeidheid en pijn, maar ook voor het brein. Miller e.a. toonden aan dat na een traumatisch hersenletsel, het spoedig oppakken van cognitieve, fysieke en sociale activiteiten tot een objectiveerbaar beter herstel leidt. Een prikkelrijke omgeving zorgt daarbij voor een toename van het volume van hersenstructuren die belangrijke functies aansturen.

Tips voor de dagelijkse praktijk

1. Doe onderzoek naar malingering, wanneer er voordeel te behalen is door het overdrijven van klachten en beperkingen.
2. De angst om de klachtenpresentatie ten onrechte te duiden als malingering, mag er niet toe leiden het fenomeen te negeren.