Mysterieuze verlammingen: conversie en nagebootste stoornissen

Een gedeeltelijke verlamming of syncope (flauwvallen) heeft meestal een neurobiologische oorzaak, maar het komt ook voor dat die oorzaak daarbij kan worden uitgesloten. Er kan dan sprake zijn van een conversie of nagebootste stoornis. Een conversie betreft het onvermogen van de patiënt om een doelgerichte actie in gang te zetten. Bij een nagebootste stoornis moet betrokkene juist extra moeite doen, om een normaal functioneren tegen te houden. Een conversie en nagebootste stoornissen worden als psychische aandoeningen beschouwd en zijn opgenomen in de DSM-5. Wat zijn de kenmerken en in hoeverre spelen psychische factoren een rol?

Conversie

We spreken van een conversiestoornis bij uitval van lichaamsfuncties, waarbij uit onderzoek blijkt dat deze niet het gevolg is van een neurologische aandoening. Deze uitval van lichaamsfuncties wordt niet bewust voorgewend. In de klinische praktijk kun je patiënten treffen met een beeld wat past bij een complete dwarslaesie of een halfzijdige verlamming, wat na uitgebreid onderzoek geduid kan worden als een conversie. De visie over de rol die psychische factoren hierbij spelen, is in relatief korte tijd veranderd. Zo stelt Kooiman in het Handboek persoonlijkheidspathologie (2009) dat er bij een conversie duidelijk psychologische factoren vast te stellen zijn die de symptomen hebben uitgelokt. In de DSM-IV werd iets meer terughoudendheid betoond. Hierin staat dat wordt verondersteld dat de uitvalsverschijnselen bij conversie samenhangen met psychische factoren. In de DSM-5 wordt erkend dat relevante psychische factoren bij een conversie niet altijd aantoonbaar zijn.

Conversie; anders verklaard en behandeld

In een recente publicatie beschrijven de Schipper e.a. dat met name neurologen de patiënt met een conversie sinds enige tijd anders benaderen. Tot voor kort werd de patiënt die werd verdacht van conversie, vrijwel altijd door de psychiater gezien. Tegenwoordig onderzoekt de neuroloog de patiënten met conversie. De meeste neurologen zijn van mening dat de consultatie van een psychiater geen toevoegende waarde heeft. Toch zijn neurologen en psychiaters het er over eens dat psychische stressoren vooraf gaan aan een conversie en persoonlijkheidstrekken een belangrijke rol spelen. Wat betreft de eerste stap in de behandeling zijn de neurologen en psychiaters ook eensgezind: een goede uitleg aan de patiënt staat voorop. Echter, vervolgens blijkt dat slechts 1,5% van de neurologen aan de patiënt uitlegt dat psychische factoren bij conversie een belangrijke rol spelen. De verklaring is, dat de neurologen verwachten dat de patiënt niet open staat voor een psychische verklaring. De neuroloog past zijn uitleg aan op de acceptatie door de patiënt. De neuroloog legt bij de verklaring van een conversie de nadruk op de verstoring van het functioneren van het zenuwstelsel.

Ook de behandeling van de patiënt met een conversie is de laatste decennia veranderd. Waar tot voor kort psychotherapie de eerste keuze was, wordt fysiotherapie tegenwoordig als een goede behandeling van conversie gezien. Daarbij moet de kanttekening worden geplaatst, dat de meeste fysiotherapeuten zich onvoldoende competent achten om de patiënt met een conversie te behandelen.

Objectiveren van een conversie versus een nagebootste stoornis

Met neurofysiologisch onderzoek kan het verschil tussen conversie en een nagebootste stoornis (het veinzen van uitval van lichaamsfuncties) worden aangetoond. Dit maakt het ook verleidelijk om conversie te duiden als een functiestoornis in het brein. Voordat mensen een taak kunnen gaan uitvoeren, moet die taak als het ware geconfigureerd worden in het werkgeheugen. Die activiteit is bij een conversiestoornis niet zichtbaar.

Nagebootste stoornis

Neurofysiologisch onderzoek laat zien dat bijvoorbeeld bij een verlamming of syncope (bewustzijnsverlies) die te duiden is als een nagebootste stoornis, er wel een taakset wordt gevormd gericht op actie. Echter, bij deze actie wil betrokkene bewust lichamelijke of psychische klachten of verschijnselen voorwenden. Betrokkene manipuleert hierbij de ander, zonder het inzicht te hebben waarom hij of zij dat doet. De patiënt met een nagebootste stoornis is er niet op uit om een externe beloning af te dwingen, dus we spreken niet van simulatie of malingering.

Herkennen van een nagebootste stoornis

Een imponerende vorm van een nagebootste stoornis is een syncope die wordt geveinsd. Dit komt overeen met het klassieke beeld van een hysterie: een jonge vrouw die met grote regelmaat in zwijm valt. Volgens Raj e.a. is het hierbij niet nodig om vergaand neurofysiologisch en beeldvormend onderzoek te doen, omdat het kenmerkend klinisch beeld vaak al voldoende zegt:

• Het betreft meestal jonge vrouwen die hun lot met betrekkelijk weinig lijdensdruk ondergaan.
• In vergelijking tot een syncope duurt de aanval relatief lang (soms wel meer dan 10 minuten) en de aanvallen treden betrekkelijk vaak op (meerdere keren per dag) over een lange periode.
• Betrokkene is tijdens de aanval niet urine incontinent; bij een syncope komt dat wel voor.
• De patiënt zal zich zelden of nooit verwonden door de val.
• Typisch is dat tijdens de aanval de ogen gesloten blijven, dit in tegenstelling tot een syncope.

Bij een nagebootste stoornis moet betrokkene moeite doen om iets niet te kunnen. Het is lastig om dat consequent vol te houden en daarom vallen de meesten door de mand. Het belangrijkste diagnostische kenmerk van een nagebootste stoornis is ook dat de misleiding aantoonbaar is. Degene die dat vaststelt, moet vervolgens wel over de nodige tact beschikken en enig lef hebben om betrokkene daarmee te confronteren.

Hou hier rekening mee in de praktijk

1. Nagebootste stoornissen komen vaak voor, maar velen hebben dit slechts in lichte mate.
2. Bij een nagebootste stoornis kan (de aandacht door) een behandeling uitermate contraproductief zijn.