Placebo-effecten moeten veel beter benut worden

Placebo-effecten moeten veel beter benut worden

Met enige regelmaat verschijnen er in de media berichten van patiënten, die de dupe zijn van het gebruik van goedkopere medicijnen. Een merkgeneesmiddel wordt dan vervangen door een generiek medicijn, wat dezelfde werkzame stof bevat. Een veel gehoorde klacht is dan, dat het goedkope medicijn minder effectief is en daarnaast de nodige (extra) bijwerkingen teweegbrengt. Protesten die veelal worden ondersteund door de arts of apotheker die het ook liever anders had gezien, maar geen keus heeft. We hebben hier niet alleen in Nederland mee te maken. Juist omdat dit wereldwijd zo’n breed probleem is, zijn er de nodige studies naar dit fenomeen gedaan. Hoe kan het dat een middel met exact dezelfde samenstelling, een geheel andere werking heeft? Uitkomsten van dit onderzoek ondersteunen het pleidooi dat het placebo-effect een andere positie moet gaan innemen in de gezondheidszorg. Het placebo-effect als een fenomeen wat niet viel te rijmen met evidence based behandelen, moet tot het therapeutisch arsenaal gaan behoren waaruit een zichzelf respecterend arts of therapeut kan putten.

Placebo- en nocebo-effect

Het placebo-effect is het positieve verwachtingseffect dat kan optreden bij een interventie. Een placebo-response is een psychofysiologische en neuropsychologische reactie die optreedt bij een nep-behandeling of wordt uitgelokt door een niet werkzame stof en beïnvloed wordt door de therapeutische context. Niet het actieve onderdeel van de behandeling (het medicijnen of de interventie) verklaart dan de verbetering, maar het vertrouwen en het geloof in het effect dwingt deze af. De tegenhanger is het nocebo-effect, ofwel het negatieve verwachtingseffect. De patiënt meldt bijwerkingen, die niet te herleiden c.q. te rijmen zijn met de behandeling die is gegeven. Uit onderzoek is er inmiddels voldoende evidentie voor de conclusie, dat de afname van het placebo-effect in combinatie met een sterk nocebo-effect in de meeste gevallen de slechte ervaringen met het gebruik van goedkopere (generieke) medicijnen verklaart. Hoe vaker in de media berichten hierover verschijnen en professionals zich hiertegen keren, des te sterker dit fenomeen zal optreden. In meerdere of mindere mate zijn we allemaal gevoelig voor suggestie. Dit beperkt zich niet alleen tot de effecten van medicijnen.

Placebo-effect bij antidepressiva

Dat de positieve werking van medicatie in veel gevallen deels toe te schrijven is aan het placebo-effect, is boven elke twijfel verheven. In trials naar effectiviteit van medicijnen wordt dan ook altijd grondig onderzocht, wat het actieve middel in medicatie toevoegt aan het placebo-effect. Het verschil kan daarbij erg klein zijn. Zo wordt het nut van antidepressiva door velen om die reden bekritiseerd. Na een uitgebreide studie kwamen Kirsch e.a. tot de conclusie dat het positieve effect van antidepressiva door het placebo-effect, kan oplopen tot wel 75%. Bij een lichte depressie werkt een placebo vaak zelfs beter. Bij een toenemende ernst van depressie, ontstaat een steeds groter (licht) voordeel voor de werkzaamheid van antidepressiva in vergelijking tot een placebo. De conclusie van Kirsch is dat antidepressiva, indien gericht voorgeschreven, heilzaam zijn, maar voor een groot deel op basis van suggestie.

Hartoperatie – verwachting patiënt speelt belangrijke rol

Rief toonde de uitkomsten van een studie van een interventie gericht op het versterken van de positieve verwachting van een bypassoperatie. De versterkte positieve verwachting leidde zowel op de korte als lange termijn tot een meetbaar beter resultaat.

Placebo-effect leidt tot subjectieve en objectieve verbetering bij slaapproblemen

Op basis van een meta-analyse hebben Winkler e.a. vastgesteld dat de aanpak van slaapproblemen met slaapmedicatie, die voor het grootste deel berust op het placebo-effect, in gelijke mate tot een subjectief en objectief langere nachtrust leidt. Zij stellen dat het (voorschrijven van het) gebruik van slaapmedicatie moet worden herzien, op basis van dit sterke therapeutische effect van de placebo-medicatie. Het advies is om de slaapmedicatie al snel te vervangen door een placebo.

Onderzoek naar placebo behandeling bij migraine met acupunctuur

Soms is de effectiviteit van een placebobehandeling vergelijkbaar met de interventie waarvoor de patiënt bewust kiest. Linde e.a. hebben onderzoek gedaan naar de effectiviteit van acupunctuur bij migraine. Ruim tweehonderd migrainepatiënten werden behandeld met acupunctuur, kregen een ‘nep-behandeling’ met acupunctuur of werden toegedeeld aan de wachtlijstgroep. De nepbehandeling bestond eruit dat de patiënt wel met naalden werd behandeld, maar op punten die volgens de regelen der kunst van acupunctuur geen effect konden hebben. Aangetoond werd dat de behandeling met acupunctuur bij migraine effectief is. Patiënten rapporteerden dat het aantal aanvallen over een periode van vier weken verminderde van vijf slechte dagen naar drie slechte dagen. Echter, de nep-behandeling had precies hetzelfde effect. Ook met een placebo acupunctuurbehandeling kon een maandenlang aanhoudende verbetering worden afgedwongen. In de wachtlijstgroep was er sprake van een lichte, maar geen significante verbetering. Deze lichte verbetering werd toegeschreven aan het feit dat patiënten juist hulp zoeken, in een fase van heftige problemen.

Hou ook rekening met het nocebo-effect

Een veelgehoorde opmerking is dat een placebo-behandeling als voordeel heeft, dat deze geen bijwerkingen heeft. Dat is veelal niet zo. In onderzoek is er steeds meer aandacht voor bijwerkingen die door een placebo-behandeling worden uitgelokt. Het nocebo-effect betreft de negatieve effecten die de patiënt associeert aan een actief werkend medicijn. Bijwerkingen worden bij een placebo-behandeling net zo vaak gerapporteerd. De patiënt die is geïnformeerd over mogelijke bijwerkingen, zal deze ook vaker ervaren. Dat kan tot dilemma’s leiden, omdat een behandelend arts verplicht is de patiënt te wijzen op mogelijk negatieve effecten van een behandeling. Daarmee bewijs je de patiënt niet altijd een dienst, zeker ook wanneer de patiënt amper de keus heeft om wel of geen behandeling te ondergaan. Onderzoek van Schagen e.a. liet zien dat vrouwen na de behandeling met chemo bij borstkanker, veel vaker cognitieve klachten rapporteerden wanneer ze voorafgaand aan deze behandeling daarvoor werden gewaarschuwd.

Behandelaar moet placebo-effect maximaal benutten

Een placebo-behandeling kan het gebruik van evidence based behandelingen niet vervangen. Maar, autoriteiten op het gebied van placebo-research trekken een eenduidige conclusie. In een interventiestudie (clinical trial) moet het placebo-effect geïdentificeerd worden, om de werkzaamheid van ‘de echte behandeling’ te kunnen beoordelen. Vervolgens moet in de klinische praktijk het placebo-effect zo aangewend worden, dat de patiënt daarvan profiteert. Om een beoogd effect met een placebo-behandeling af te dwingen, blijft de positieve verwachting van de patiënt en zeker ook van de behandelaar in de ‘echte’ behandeling vereist. Het is cruciaal dat de behandelaar de placebo-effecten maximaal benut en versterkt. Artsen en therapeuten moeten daarin worden geschoold. Het benutten van het placebo-effect vereist een geheel andere attitude en aanvullende vaardigheden van de behandelaar. Voor het ‘diagnose-receptmodel’ dat zich kenmerkt door een sterk eenrichtingsverkeer, is dan steeds minder plaats.

Tip voor de praktijk

Schroom niet het positieve effect van een behandeling te onderstrepen en wees terughoudend en selectief met het wijzen op mogelijke bijwerkingen.